休  克

一、常見病因和分類

休克系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。休克按病因分類有失血性（低血容量性）、創(chuàng)傷性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)性等。以創(chuàng)傷、失血性休克和感染性休克最常見。

二、臨床表現(xiàn)及休克程度的判斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)　患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚黏膜發(fā)紺、肢冷、外周靜脈塌陷、神志障礙，收縮壓＜90mmHg以下及尿少者，則表示患者已進(jìn)入休克抑制期。

2.休克程度

【敲黑板】

休克臨床表現(xiàn)是考試重點(diǎn)，需牢記的幾個(gè)重要關(guān)鍵詞：

1.神志緊張（輕度休克）－淡漠（中度）－模糊，昏迷（重度）。

2.血壓＞90mmHg（輕度休克）；70～90mmHg（中度）；＜70mmHg（重度）。

3.脈搏＜100次/分（輕度休克）；100～200次/分（中度）；脈搏細(xì)弱（重度）。

4.失血量中度休克失血占比20%～40%（800～1600ml）。

3.血流動(dòng)力學(xué)變化

（1）中心靜脈壓（CVP）：CVP可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。其正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH₂O）。①CVP＜5cmH₂O，提示血容量不足；②CVP＞15cmH₂O，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；③CVP＞20cmH₂O，提示有充血性心力衰竭。

（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：PCWP正常值為6～15mmHg。①PCWP低于正常值反映血容量不足（較CVP敏感）；②PCWP增高可反映左房壓力高、肺循環(huán)阻力大（如急性肺水腫時(shí)）。若PCWP增高而CVP尚無增高時(shí)，即應(yīng)避免輸液過多，并考慮降低肺動(dòng)脈阻力，以免發(fā)生或加重肺水腫。

（3）心排量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：CO是心率和每搏排出量的乘積。成人CO的正常值為4～6L/min。CI是指單位體表面積上的心排出量，CI正常值為2.5～3.5L/（min·m²）。

（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓正常值為80～100mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓正常值為36～44mmHg，動(dòng)脈血pH正常值為7.35～7.45。若PaCO₂超過45～50mmHg，常提示肺泡通氣功能障礙。PaO₂＜60mmHg，吸入氧后仍無改善者，可能是ARDS的先兆。通過監(jiān)測(cè)pH、堿剩余（BE）、緩沖堿（BB）和標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽（SB）的動(dòng)態(tài)變化有助于了解休克時(shí)酸堿平衡的情況。

（5）動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，休克時(shí)間越長，動(dòng)脈血乳酸鹽濃度也越高。正常值為1～1.5mmol/L，危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)增高，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。

（6）DIC的檢測(cè)：以下5項(xiàng)滿足3項(xiàng)者即可診斷為DIC。①PLT＜80×10⁹/L；②凝血酶原時(shí)間延長＞3秒；③纖維蛋白原＜1.5g/L；④3P試驗(yàn)陽性；⑤血涂片破碎紅細(xì)胞＞2%。

【經(jīng)典例題】休克患者治療過程中中心靜脈壓為20cmH₂O，血壓120/80mmHg，處理原則為

A.補(bǔ)液試驗(yàn)

B.充分補(bǔ)液

C.適當(dāng)補(bǔ)液

D.收縮血管

E.舒張血管

［參考答案］E

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