2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn)：肺炎的診斷程序，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第五章　肺　炎　　第一節(jié)　概　述

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致，細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。肺炎的發(fā)生取決于病原體和宿主的因素。

一、肺炎的分類

肺炎可按解剖、病因及患病環(huán)境進(jìn)行分類，以后者分類較多見(jiàn)。

1.解剖分類

（1）大葉性肺炎：致病菌多為肺炎鏈球菌。病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間Cohn孔向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。

（2）小葉性肺炎：病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染及長(zhǎng)期臥床的危重患者。

（3）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，多由衣原體、支原體、病毒或肺孢子菌等引起。

2.病因分類　細(xì)菌性、非典型病原體、病毒性、真菌性、其他病原體、理化因素所致。

3.患病環(huán)境分類

（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：即醫(yī)院外感，致病菌以肺炎鏈球菌最常見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。

（2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：即醫(yī)院內(nèi)感染（NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國(guó)HAP/VAP的常見(jiàn)病原菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌等。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　肺炎的癥狀決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。

2.體征　早期輕癥患者可無(wú)明顯體征。重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。典型者出現(xiàn)肺實(shí)變體征：叩診濁音，觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽(tīng)診支氣管呼吸音。可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者則出現(xiàn)胸腔積液征。

三、肺炎的診斷程序

1.確定肺炎診斷　需與其他疾病鑒別：①肺結(jié)核；②肺癌；③急性肺膿腫；④肺血栓栓塞癥；⑤非感染性肺部浸潤(rùn)，還需要排除，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎等。

2.評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重程度　符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療（ⅡA）。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和/或定性障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需積極地液體治療。

目前我國(guó)推薦使用CURB-65作為判斷CAP患者是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn)。CURB-65評(píng)分內(nèi)容包括5項(xiàng)：①意識(shí)障礙；②尿素氮＞7mmol/L；③呼吸頻率≥30次/min；④收縮壓≤90mmHg或舒張壓≤60mmHg；⑤年齡≥65歲。

3.確定病原體

四、治療

抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)?？股刂委熀?8～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。如用藥72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，主要原因可能為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；③特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。

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