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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第47期

2020-07-16 12:40 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第47期的內(nèi)容更新啦,各位臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生快來(lái)學(xué)習(xí)吧!

問(wèn)題索引:

【問(wèn)題】

一、急性腎損傷的病因和分類有哪些?

二、急性腎小管壞死病因、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷有哪些?

三、慢性腎臟病的臨床分期、臨床表現(xiàn)與治療有哪些?

具體解答:

一、急性腎損傷的病因和分類有哪些?

急性腎損傷(AKI)曾稱急性腎衰竭(ARF),指多種原因引起腎功能短期內(nèi)迅速減退,腎小球?yàn)V過(guò)功能下降或在原有慢性腎臟病(包括腎功能不全)基礎(chǔ)上腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降的一組臨床綜合征。ARF根據(jù)病因發(fā)生的部位可被分為三大類:

1.腎前性氮質(zhì)血癥是由于腎血流灌注減少所致,常見(jiàn)病因包括:①有效血容量不足;②心排量降低;③全身血管擴(kuò)張;④腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。

2.腎性ARF最常見(jiàn)的是腎缺血或腎毒性原因?qū)е碌募毙阅I小管壞死(ATN),其他還包括腎小球、腎間質(zhì)、腎血管疾病。

3.腎后性ARF其特征是急性尿路梗阻。常見(jiàn)原因包括前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱、腹膜后纖維化、盆腔腫瘤壓迫等。

二、急性腎小管壞死病因、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷有哪些?

病因

(1)缺血性:由腎前性氮質(zhì)血癥持續(xù)加重進(jìn)展所致。

(2)外源性毒素:比內(nèi)源性毒素更常見(jiàn),通常包括:①腎毒性抗微生物藥物,如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素B、萬(wàn)古霉素和多種頭孢菌素均可導(dǎo)致ATN,危險(xiǎn)因素包括存在基礎(chǔ)腎臟病、脫水和老齡。②腎毒性中藥。③造影劑。④環(huán)孢素A。⑤抗腫瘤藥物。⑥生物毒素。

(3)內(nèi)源性毒素:包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和免疫球蛋白輕鏈。

臨床表現(xiàn)

典型患者病程可分為三期:

(1)起始期:此期患者常遭受一些已知ATN的病因,例如低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等,但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷,在此階段AKI是可預(yù)防的。但隨著腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生明顯損傷,GFR突然下降,臨床上AKI綜合征的表現(xiàn)變得明顯,則進(jìn)入維持期。

(2)維持期:又稱少尿期。典型的為7~14天,但也可短至幾天,長(zhǎng)至4~6周。腎小球?yàn)V過(guò)率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿(<400ml/d),稱為少尿型。但也有些患者可沒(méi)有少尿,尿量在400ml/d以上,稱為非少尿型AKI,其病情大多較輕,預(yù)后較好。然而,不論尿量是否減少,隨著腎功能減退,臨床上均可出現(xiàn)尿毒癥一系列表現(xiàn),主要是尿毒癥毒素潴留和水電解質(zhì)及酸堿電解質(zhì)平衡紊亂所致。

(3)恢復(fù)期:腎小管細(xì)胞再生、修復(fù),腎小管完整性恢復(fù)。腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸回復(fù)正?;蚪咏7秶?。

診斷和鑒別診斷

一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少,腎功能急劇惡化(血肌酐每日上升≥44.2μmol/L)時(shí),應(yīng)考慮到ARF的可能(AKI的標(biāo)準(zhǔn)是48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升≥26.5μmol/L)。對(duì)于腎衰竭患者,如既往史不清楚,首先應(yīng)明確是急性還是慢性腎衰竭(CRF);然后按腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性進(jìn)行鑒別。懷疑ATN者應(yīng)追問(wèn)病史,明確是否存在腎臟缺血和中毒。其他常用于診斷和鑒別診斷的檢查如下:

(1)影像學(xué)檢查:①腎臟B超可判斷腎臟大小及實(shí)質(zhì)厚度。如腎臟縮小則可確定為CRF;如腎臟增大,則支持ARF;但某些疾病導(dǎo)致的CRF也可表現(xiàn)為腎臟增大如糖尿病腎病、腎淀粉樣變性病、多囊腎等。②泌尿系統(tǒng)B超、腹部平片、尿路造影等對(duì)判斷是否存在腎后梗阻有幫助。

(2)尿液診斷指標(biāo)檢查:包括尿比重、尿滲透壓、尿鈉、腎衰指數(shù)和鈉排泄分?jǐn)?shù)等對(duì)腎前性氮質(zhì)血癥和ATN的鑒別有意義;尿沉渣提示血尿,并伴有蛋白尿,多支持腎小球疾病導(dǎo)致的ARF。

(3)腎活檢:用于腎實(shí)質(zhì)ARF,但病因不能明確者,屬確診方法。

三、慢性腎臟病的臨床分期、臨床表現(xiàn)與治療有哪些?

近年來(lái)根據(jù)國(guó)際公認(rèn)的K/DOQI指南,臨床按照腎小球?yàn)V過(guò)率的水平將慢性腎臟病分為5期,其中2~5期為慢性腎衰竭的不同階段:

1期:腎損害:GFR正?;蛏遊≥90ml/(min?1.73m2)]。

2期:腎損害伴GFR輕度下降[60~89ml/(min?1.73m2)]。

3期:GFR中度下降[30~59ml/(min?1.73m2)]。

4期:GFR重度下降[15~29ml/(min?1.73m2)]。

5期:腎衰竭[GFR<15ml/(min?1.73m2)]。

臨床表現(xiàn)

1.水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

(1)水鈉代謝紊亂:主要為水鈉潴留,引起水腫、高血壓,也有脫水者。腎小管濃縮功能受損時(shí),患者可有夜尿增多,排出的是低滲尿。當(dāng)腎小球普遍嚴(yán)重受損時(shí)濾過(guò)減少、出現(xiàn)少尿。

(2)鈉:正常腎臟有保存鈉的功能,當(dāng)腎功能受損時(shí)此功能亦受影響,故對(duì)慢性腎衰竭患者除非有水鈉潴留情況外,不必嚴(yán)格限制鈉的入量。

(2)鉀:晚期腎衰竭患者多有血鉀增高,尤其是少尿、代謝性酸中毒、用藥不當(dāng)及處于高分解狀態(tài)等患者,可以出現(xiàn)致命的高鉀血癥。

(3)鈣磷平衡失調(diào):慢性腎衰竭患者排磷減少致血磷升高、腎臟產(chǎn)生活性維生素D3的功能減退,均致血鈣降低。高磷、低鈣血癥降低刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加,發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

(4)鎂:當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min時(shí),可以出現(xiàn)高鎂血癥。

(5)酸堿平衡失調(diào):腎功能減退,排出酸性物質(zhì)減少、腎小管泌氫和泌NH4+能力下降致血漿中HCO3-濃度下降出現(xiàn)代謝性酸中毒。

2.消化系統(tǒng)慢性腎衰竭患者最早出現(xiàn)的癥狀經(jīng)常是在消化系統(tǒng)。

3.心血管系統(tǒng)大部分慢性腎衰竭患者有不同程度的高血壓

4.血液系統(tǒng)慢性腎衰竭患者血液系統(tǒng)有多種異常。常有程度不等的貧血,多為正細(xì)胞正色素性貧血。引起貧血的主要原因是受損害的腎臟產(chǎn)生、分泌促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少所致。

5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)慢性腎衰竭患者早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進(jìn)展患者表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周?chē)窠?jīng)病變癥狀,患者可有嗜睡、抽搐、昏迷,肢體(下肢更常見(jiàn))遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)異常,“不安腿”,肌無(wú)力等。

6.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。

7.呼吸系統(tǒng)慢性腎衰竭患者有代謝性酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。

8.內(nèi)分泌系統(tǒng)慢性腎衰竭患者表現(xiàn)有多種內(nèi)分泌功能受損。表現(xiàn)為:①腎臟本身分泌EPO減少致貧血、分泌活性維生素D3減少致腎性骨病、腎臟本身降解和排出激素的功能降低致一些激素在體內(nèi)蓄積如胰島素;②患者多有甲狀腺及性腺功能受損的表現(xiàn),如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)。

9.代謝紊亂慢性腎衰竭患者的蛋白質(zhì)氨基酸、脂肪、碳水化合物代謝均不正常。

10.其他慢性腎衰竭患者多有皮膚瘙癢,面色較暗且萎黃并稍有水腫感。

非透析療法的原則和內(nèi)容

1.營(yíng)養(yǎng)治療蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低量的原則。

2.維持水、電解質(zhì)平衡,糾正酸中毒在無(wú)水、鈉潴留及高血壓的患者,每天鹽入量不超過(guò)6~8g。如有明顯水腫、高血壓,鈉攝入量限制在2~3g/d(氯化鈉攝入量5~6g/d)。慢性腎功能不全患者常有高血鉀,應(yīng)積極處理。當(dāng)血鉀>5.5mmol/L時(shí),可用聚磺苯乙烯(降鉀樹(shù)脂)口服?;颊呷缬兴嶂卸疽鄳?yīng)積極糾正。

3.控制高血壓和/或腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓ACEI抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不但可以降低系統(tǒng)性高血壓且可降低腎內(nèi)高壓(無(wú)論有無(wú)系統(tǒng)性高血壓),故可使用。但如患者血肌酐增高,>256μmol/L時(shí),或孤立腎、雙腎動(dòng)脈狹窄或老年人,使用該類制劑可致急驟腎功能惡化,故應(yīng)慎用或不用。

腎臟替代治療

腎臟替代治療包括血液凈化(包括血液透析和腹膜透析)和腎臟移植。腎臟替代治療的明確指征包括:①限制蛋白攝入不能緩解的尿毒癥癥狀;②難以糾正的高鉀血癥;③難以控制的進(jìn)展性代謝性酸中毒;④難以控制的水鈉潴留,合并充血性心力衰竭或急性肺水腫;⑤尿毒癥性心包炎;⑥尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變。

附件下載: 《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊(2020年第47期)

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